Регистрационный номер ________________________
Дата регистрации ________________________________

Заведующей МАДОУ детский сад № 2 г. Ивделя
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
(Ф.И.О. заявителя)

______________________________________________________________________
(документ удостоверяющий личность заявителя: серия, номер, когда и кем выдан)

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
проживающей (его) по адресу: ________________________________
______________________________________________________________________
адрес электронной почты: _____________________________________
______________________________________________________________________
номер телефона: _________________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу зачислить моего ребенка ___________________________________________________________________________________________________
(Ф.И.О. (последнее при наличии) ребенка, дата и место рождения ребенка)

____________________________________________________________________________________________________________________________________________
(реквизиты свидетельства о рождении)

проживающей (его) по адресу: ________________________________________________________________________________________
в Муниципальное автономное дошкольное образовательное учреждение детский сад № 2 г. Ивделя,
расположенного по адресу: Свердловская область, г. Ивдель, ул. Пушкина д. 13б на обучение по образовательной
программе дошкольного образования в группу общеразвивающей направленности с режимом пребывания
полный день (10 часов) с ________________________ 20_______ г.
Выбор языка образования, родного языка из числа языков народов Российской Федерации, в том числе русского
языка как родного языка __________________________________________________
Потребность в обучении ребенка по адаптированной образовательной программе дошкольного образования и
(или) в создании специальных условий для организации обучения и воспитания ребенка-инвалида в
соответствии с индивидуальной программой реабилитации инвалида (при необходимости) имеется/не имеется
(нужное подчеркнуть).
Сведения о семье:
Мать (законный представитель) ___________________________________________________________________________________________________
(Ф.И.О. полностью (последнее при наличии))

Контактный телефон __________________________________, адрес электронной почты______________________________________________
Отец (законный представитель) ___________________________________________________________________________________________________
(Ф.И.О. полностью (последнее при наличии))

Контактный телефон __________________________________, адрес электронной почты______________________________________________
Реквизиты документа, подтверждающего установление опеки (при наличии) ____________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________________________
(документ, номер, кем выдан, когда выдан)

В специальных мерах поддержки нуждаюсь/не нуждаюсь (нужное подчеркнуть).
Реквизиты документа, подтверждающего наличие права на специальные меры поддержки ___________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________________________
(документ, номер, кем выдан, когда выдан)

Наличие полнородных или неполнородных братьев и (или) сестер, обучающихся в образовательном учреждении:
Брат (сестра) ___________________________________________________________________________________________________________________________
(Ф.И.О. полностью (последнее при наличии))

____________________________________________________________________________________________________________________________________________
В случае изменения указанной выше информации обязуюсь проинформировать о данном факте.
С Уставом, лицензией на осуществление образовательной деятельности, образовательными программами и
другими документами, регламентирующими организацию и осуществление образовательной деятельности,
правами и обязанностями обучающихся (воспитанников), правилами внутреннего распорядка обучающихся
(воспитанников) ознакомлен(а)

________________________________
(подпись)

Согласен (на) на обработку своих персональных данных и персональных данных ребенка в порядке,
установленном законодательством Российской Федерации ________________________________
________________________
(дата)

(подпись)

_________________________________________ / _____________________________________________________________________
(подпись заявителя)

(расшифровка подписи)

Заявление принял ____________________________ / ________________________________________ / ___________________________________________
(подпись)

В приказ, принять с ______________________

(расшифровка подписи)

(должность)